经典的乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且不适合成形手术的病例。改良乳突根治术彻底清除病灶，开放全部气房，切除外耳道后上骨壁，使鼓窦、乳突腔向外开放；同时又保留中耳残存的传声结构，并可在此术基础上进行鼓室成形术。

 

　　适应症：

 

　　1.胆脂瘤局限于上鼓室、鼓窦，中、下鼓室正常或炎症不重，鼓膜松弛部穿孔或后上方边缘性穿孔，听力较好或保持在应用水平的传导性聋者。

 

　　2.慢性单纯型或骨疡型中耳炎，持续流脓，脓液主要来自上鼓室或鼓窦，不适宜做鼓室成形术，对侧耳听力极差或已行乳突根治术，欲保持此耳原有听力者。

 

　　3.上鼓室内吸性胆脂瘤，中、下鼓室自行封闭者。

 

　　(一)禁忌证

 

　　经典的乳突根治术目前在临床上较少应用，多选择改良乳突根治术。

 

　　后者手术禁忌证:

 

　　①重度感音神经性聋，无须做鼓室成形术。

 

　　②不可逆的咽鼓管功能障碍。

 

　　③两窗(蜗窗和卵圆窗)闭锁，全鼓室内壁上皮化,鼓膜无任何残边。

 

　　④严重的糖尿病,心脏、肝、肾、血液等全身性疾病。病变广泛的胆脂瘤合并高血压、心脏病患者，可在疾病得到基本控制，并取得麻醉科医师的同意后，在全身麻醉、心电监护下手术。

 

　　⑤急性上呼吸道感染期。

 

　　（二）术前准备

 

　　除全身麻醉手术常规准备外，术前应戒酒、戒烟，并行听力检查、颞骨CT、耳内镜检查，必要时行MRI。糖尿病患者应控制血糖接近正常水平。

 

　　（三）手术要点、难点及对策

 

　　1、麻醉一般选择全身麻醉，术中严密监测患者生命体征。

 

　　2、体位患者取仰卧位，头偏向术耳对侧，肩下垫肩垫（一般为儿童），并使用头圈固定头部。调整患者头位至最恰当的位置，但要注意不要使颈部过度拉伸并保持气管导管勿移位、脱落。

 

　　3、切口多可根据病变范围选择距耳郭后沟不同距离的切口：①耳郭后沟切口，较适用于鼓室探查术及鼓室成形术等；②近耳郭后沟切口，距耳郭后沟为10-20cm；③远耳郭后沟切口，距耳郭后沟为3-5cm。乳突根治术一般选择近耳郭后沟切口，可根据手术需要向前或向上延长做切口前用生理盐水或罗哌卡因（区域神经阻滞镇痛，减少术后伤口疼痛）内加肾上腺素局部浸润，以减少术中出血。沿皮下向前分离达耳道。

 

　　4、做蒂在前耳后肌骨膜瓣在颞线以上取颞肌筋膜备用。做蒂在前耳后肌骨膜瓣，上缘平颞线，下缘近乳突尖，为方便术后术腔缩窄，后缘尽量往后。

 

　　5、乳突轮廓化先以大的切割钻沿颞线和外耳道后壁逐步切除骨皮质，并逐渐向后方延伸，注意逐层磨除骨质，避免损伤乙状窦（结合影像学检查结果）。预计术后术腔较大患者磨除骨皮质的同时可收集骨粉以备后期术腔填塞，注意与病灶接近的骨粉勿取用。近外侧骨皮质切除范围较大，以形成碟形术腔，并有利于术腔缩窄。首先确认颅中窝底，钻头移动方向平行于颅中窝底、外耳道后壁和乙状窦，沿着颅中窝底和外耳道后壁逐步深入磨除骨皮质和乳突气房，直至进入鼓窦或乳突。注意在硬脑膜低垂，尤其是伴硬化型乳突的患者尽量以颅中窝底为参照逐步深入，以避免磨至深处时损伤面神经。在乳突轮廓化过程中充分磨除气房，直至显露光滑的术腔。对于乳突气化较好，尤其是乳突尖气化良好的患者应去除乳突尖骨质。

 

　　6、切除外耳道后壁及上鼓室外侧壁沿颅中窝底逐步向前切除上鼓室外侧壁，并在充分持续的冲水配合下，尽可能多地去除外耳道后壁骨质，磨低面神经嵴。钻头移动方向平行于面神经走行方向。注意切除上鼓室外侧壁前方悬垂骨质，使与原骨性外耳道前方相平。尽量切除外耳道后壁下方骨质与原骨性外耳道下方相平。

 

　　7、病变清理及鼓室处理彻底清除乳突及鼓窦病变，病变清理时尽量以吸引器辅助，“掀草席样”逐步整块掀起，并注意检查小气房以免遗漏病灶。处理鼓室病变时，一般可先上方从鼓室天盖开始，后方从鼓窦入口开始，自上而下，从后向前仔细清除胆脂瘤及其包囊。若遇肉芽组织较多听小骨位置不易明确，尤其是图26-22乳突轮廓化后术腔伴水平段面神经管骨质破坏患者，可先经面神经嵴处掀起残余鼓膜，确认病灶的下方边缘，由下而上清理。分离中下鼓室内的病变首先应明确镫骨位置，以免不慎使镫骨松动或脱落而致全聋。确认镫骨位置后，若砧镫关节尚存，可分离砧镫关节，再去除残存的砧骨。去除锤骨头，探査锤骨前隐窝以避免遗留病灶。镫骨周围病灶小心清理，若病灶连接紧密，可留在次期鼓室成形术中清理。若水平段面神经管骨质破坏，此处病灶可留待最后清理，注意操作一定要轻柔，若无明确把握，也可保留此处病灶旷置而不清理。

 

　　8、鼓室成形

 

　　9、耳甲腔成形可在耳后切口前缘皮下做切口至耳甲腔软骨，切取软骨可应用于术腔缩窄，以可吸收线缝合此切口以免软骨暴露。

 

　　10、术腔缩窄及术腔填塞以前期收集的术耳乳突皮质健康骨粉和（或）耳甲腔软骨，填塞部分较深在的乳突术腔，外覆颞肌筋膜或骨膜。做外耳道前上壁及下壁切口，平行于外耳道切开外耳道皮肤，形成扩大耳后带蒂肌骨膜瓣-外耳道皮瓣复合瓣，将此复合瓣回覆于乳突术腔。先以明胶海绵，后继以碘仿纱条填塞术腔。

 

　　11、切口分层缝合。

 

　　（四）术后监测与处理

 

　　术后注意术耳渗血、渗液情况，并注意观察有无面神经损伤表现。一般术后第7天切口拆线，术后2周抽出术腔内碘仿纱条。疑有颅内并发症者术后第2天开始更换术腔碘仿纱条，观察术腔情况。

 

　　（五）常见并发症的预防与处理

 

　　1、出血少量出血可不予处理。大量出血极少发生，若有应分析手术时情况，必要时需打开伤口及时止血。

 

　　2、脑脊液漏术中如损伤硬脑膜可导致脑脊液漏，可以颞肌筋膜涂布耳脑胶封补。术后平躺，头高足低位，加用易穿透血脑屏障的抗生素预防颅内感染，必要时合并应用脱水药。

 

　　3、面瘫如有面瘫应及时抽取耳内填塞物并全身应用激素治疗。若不能好转，及时行面神经减压手术。

 

　　4、迷路炎术中应仔细操作，避免误伤半规管，清除病灶时避免撕脱镫骨底板，或扰动迷路瘘管。一旦并发化脓性迷路炎，则可致严重的耳聋。

 

　　5、化脓性软骨膜炎术中应严格无菌操作，并避免耳郭软骨显露于术腔。

 

　　6、术后长期不干耳耳内长期流脓多因术中未将乳突腔轮廓化或病灶未彻底清除所致。术中宜彻底清除病灶；乳突气房尽量清除干净；上鼓室外侧壁前方宜磨至与外耳道前壁平面，不留骨坎；面神经嵴尽量磨低；术腔缩窄；耳甲腔成形等都是避免术后不干耳的要点。

 

　　（六）临床效果评价

 

　　通过扩大耳后带蒂肌骨膜瓣-外耳道皮瓣复合瓣的应用，术毕形成一个稍大于正常外耳道的新耳道。外耳道上皮一期生长覆盖填塞术腔创面，术腔愈合期短。术后无乳突术腔回缩扩大的顾虑，乳突术腔干耳概率也极高。